类风湿关节炎及其治疗药物

Mark wiens

发布时间:2020-05-12

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原标题:类风湿关节炎及其治疗药物

一、概述

类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病,可发生于任何年龄。RA 的全球发病率为 0.5%~1%,我国大陆地区发病率为 0.42%,男女患病比率约为1:4。

RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降,也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

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类风湿关节炎通常侵犯的关节:

 

二、 类风湿关节炎的病因

1. 遗传因素:遗传易患性也是RA患病的重要因素,与环境因素两者的贡献率各为50%;目前通过全基因组关联研究已经发现的RA易患基因已有30多个。

2. 环境因素:① 吸烟:吸烟是与RA相关性最强的环境因素,吸烟者患RA的风险是不吸烟者的2~4倍,吸烟、基因和疾病严重程度之间存在关联,吸烟与血清学指标和治疗应答之间也存在关联。②酒精摄入:饮酒对于RA患病可能是保护性因素且呈剂量负相关。③感染:EB病毒、巨细胞病毒、弯曲杆菌以及牙龈卟啉单胞菌在内的肠道和口腔微生物与RA之间存在关联。

3. 环境-遗传交互作用:

三、 类风湿关节炎的 临床表现

1. 晨僵:病变关节如胶粘着的感觉,在适当活动后逐渐减轻。

2. 关节受累的表现:

(1)持续性关节炎:压痛、肿胀及活动受限持续6周以上

(2)累及可动关节:只累及可动的滑膜关节

(3)小关节受累为主:四肢小关节,尤其掌指关节和近端指间关节肿痛受累多见

(4)对称性关节受累:左右两侧同一关节区的关节同时累及,不一定绝对对称

(5)多关节受累:累及5个或5个以上关节,14个关节区中有3个以上受累

(6)关节明显晨僵:持续在1小时以上,经活动或使用药物后缓解

(7)破坏性关节炎:关节畸形,功能丧失及残疾

(8)关节周围组织受累:肌腱、腱鞘及滑囊均可受累

(9)骨丢失和骨质疏松:发生骨丢失和骨质疏松

3. 关节外表现:关节病变可以致残,但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。心脏病、肺病、血管炎、脾肿大、粒细胞减少等。

4. 费尔蒂综合征(Felty综合征):指除有典型的类风湿关节炎临床表现外,还伴有脾脏肿大和白细胞计数减少。

5. 缓解性血清阴性、对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(RS3PE):

6. 成人Still病(AOSD):指系统型起病的幼年型关节炎,但相似的疾病也可发生于成年人,称为成人斯蒂尔病。

四、诊断标准

2010年美国风湿病学会(ACR )/欧洲抗风湿病联盟(EULAR )发布的RA诊断标准。

1. 有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀);

2. 具有滑膜炎,用其他疾病不能得到更好解释的;

RA分类标准(评分算法:A-D的项目评分相加;患者如果按下列标准评分≥6/10,明确诊断为类风湿性关节炎)。

A:受累关节

- 1个大关节(0分) - 2-10大关节(1分) - 1-3小关节(有或没有大关节)(2分) - 4-10小关节(有或没有大关节)(3分) -超过10个小关节(至少一个小关节)(5分)

B:血清学 (至少需要1项结果)

-类风湿因子(RF)和抗环瓜氨酸肽抗体(ACPA)阴性(0分) -RF和ACPA,至少有一项是低滴度阳性(2分)

-RF和ACPA,至少有一项高滴度阳性(3分)

C:急性期反应物 (至少需要1项结果) - ESR(血沉)和CRP(C反应蛋白)均正常(0分)

- CRP或ESR异常(1分)

D:症状持续时间

-<6周(0分) - ≥6周(1分)

注:在A-D内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有5个小关节和4个大关节受累,评分为3分。

ACPA:ACPA是anti-citrullinated protein antibody,即抗瓜氨酸化的蛋白抗体

五、治疗建议

RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞因子的产生及其作用,能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变。故RA一经确诊,应及时给予规范治疗。

研究显示,不规律使用改善病情抗风湿药(DMARDs)是 RA 患者关节功能受限的独立危险因素之一。

六、《中国类风湿关节炎诊疗指南(2018)》的主要推荐意见:

1:RA的早期诊断对治疗和预后影响重大,临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断(1A)。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断(2B)。

2:建议临床医师根据RA患者的症状和体征,在条件允许的情况下,恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像(MRI)等影像技术(2B)。

3:RA的治疗原则为早期、规范治疗,定期监测与随访(1A)。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度,即达标治疗,最终目的为控制病情、减少致残率,改善患者的生活质量(1B)。

4:对RA治疗未达标者,建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次(2B);对初始治疗和中/高疾病活动者,监测频率为每月1次(2B);对治疗已达标者,建议其监测频率为每3~6个月1次(2B)。

5:RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量,ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体(ACPA)的数值等实验室指标(1B)。同时要考虑关节外受累情况;此外还应注意监测RA的常见合并症,如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等(1B)。

6:RA患者一经确诊,应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用(1A)。存在甲氨蝶呤禁忌时,考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶(1B)。

7:单一传统合成DMARDs治疗未达标时,建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗(2B)。

8:中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状(2B)。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素(1A)。

9:RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后,可考虑对其逐渐减量,减量过程中需严密监测,谨防复发(2C)。在减量过程中,如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上,临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用(2C)。

10:建议RA患者注意生活方式的调整,包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动(2C)。

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